Alta de un miembro familiar


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Datos Personales






Apellido :





Nombre :





Apodo :





Fallecido/a
Si
No













Fecha Nacimiento




Lugar de Nacimiento


DD :



Ciudad :


MM
:



Provincia :


AAAA
:



Pais :










Direccin Actual




Fecha de Fallecimiento

Calle :

Nro. :

DD :

Departamento
:

Piso
:

MM :

Ciudad
:

Pvcia.
:

AAAA :

Nro. Postal :

Pais :